O que é repasse médico e por que ele demora
Em muitos hospitais, o honorário do cirurgião é cobrado da operadora pelo próprio hospital, em guia separada da conta do paciente. O médico só recebe depois que a operadora paga o hospital. O repasse médico é esse pagamento final: o hospital apura quanto entrou de cada procedimento, desconta a taxa administrativa combinada e transfere o restante ao médico ou à PJ dele, normalmente contra nota fiscal.
A demora vem do encadeamento. Cada etapa só começa quando a anterior termina, e duas delas andam em ritmo mensal: o lote vai para a operadora uma vez por mês, e o repasse também roda uma vez por mês. Poucos dias de atraso em uma etapa podem empurrar o dinheiro para o ciclo seguinte inteiro.
Quais são as etapas do repasse, do procedimento ao pagamento
O caminho abaixo vale para o cenário mais comum em cirurgia eletiva com convênio.
- Procedimento realizado. A cirurgia acontece, e o centro cirúrgico e o médico registram descrição cirúrgica, folha de sala e materiais usados.
- Conta fechada. O faturamento consolida diárias, materiais, OPME e honorários na conta do paciente.
- Auditoria interna. A auditoria confere documentos, códigos TUSS e autorização antes de liberar a conta.
- Faturado. A guia entra no lote mensal daquela operadora, e o lote é protocolado.
- Em análise na operadora. A operadora confere a conta, aplica glosa quando encontra problema e programa o pagamento.
- Pago ao hospital. O valor aprovado cai na conta bancária do hospital.
- Em apuração do repasse. O hospital fecha o ciclo, calcula o repasse de cada médico e emite o extrato.
- Pago ao médico. O líquido é transferido.
Os prazos variam por hospital e por operadora, mas a ordem de grandeza costuma ser esta:
| Etapa | Quem precisa agir | Tempo típico até a próxima |
|---|---|---|
| Procedimento realizado | Centro cirúrgico e médico | 2 a 8 dias |
| Conta fechada | Faturamento | 3 a 12 dias |
| Auditoria interna | Auditoria interna | Até o próximo lote mensal |
| Faturado | Faturamento | Envio até o dia 10 do mês seguinte |
| Em análise na operadora | Operadora | De 25 a mais de 100 dias |
| Pago ao hospital | Financeiro do hospital | Até a data de corte do ciclo |
| Em apuração do repasse | Setor de repasse | Até a data de pagamento do ciclo |
Somando tudo, um procedimento feito no começo de setembro raramente vira dinheiro antes de dezembro. Com uma operadora lenta, pode passar de fevereiro.
Onde o repasse costuma travar
Quatro pontos concentram a maior parte dos atrasos. Saber em qual deles o procedimento está muda a conversa com o hospital.
Pendências na conta antes do envio
As mais frequentes são descrição cirúrgica incompleta, assinatura do médico faltando, autorização da operadora diferente do procedimento realizado e OPME sem nota fiscal vinculada. Qualquer uma delas segura a conta na auditoria. Se o lote daquela operadora sai no dia 10, uma pendência resolvida no dia 12 joga a conta para o lote do mês seguinte. Algumas dependem do próprio médico, como uma assinatura, e muitas vezes ninguém avisa. Por isso contas paradas na auditoria precisam de responsável e de idade visível para cada pendência.
Glosa na operadora
A operadora pode recusar parte da conta. Em muitos hospitais, a glosa sobre o honorário é repassada ao médico, que só descobre o corte quando o extrato chega menor. Se o hospital recorre, o valor disputado pode voltar de 90 a 150 dias depois, e nem sempre volta inteiro. Há um texto específico sobre como evitar glosa antes do lote.
Prazo real da operadora
O contrato diz 30 ou 60 dias. Na prática, uma operadora com contrato de 30 dias pode pagar em 42 dias na mediana e passar de 58 dias em um a cada dez lotes. A distância entre o prazo real e o contratual faz desta a etapa mais longa e a menos previsível do caminho.
O ciclo de repasse do hospital
Depois que a operadora paga, o dinheiro ainda espera o fechamento do ciclo. É o ponto que mais surpreende o médico, e merece uma explicação à parte.
Como funcionam o ciclo e a data de corte do repasse
A maioria dos hospitais paga o repasse uma vez por mês, com uma data de corte. Uma regra comum: tudo o que a operadora pagou ao hospital até o dia 20 entra no repasse do dia 10 do mês seguinte. O que entrou no dia 21 fica para o ciclo depois desse.
Um exemplo com datas. O lote de uma operadora é protocolado em 10 de outubro, e ela costuma pagar em 42 dias. O crédito deve cair em 21 de novembro, um dia depois do corte de 20 de novembro. Com isso:
- se a operadora pagar até 20 de novembro, o médico recebe em 10 de dezembro;
- se pagar em 21 de novembro, o médico recebe em 10 de janeiro.
Um dia de diferença no pagamento da operadora vira 31 dias de diferença para o médico. Uma boa previsão de repasse, então, informa a data mais provável e também a chance de o procedimento escorregar para o ciclo seguinte.
Há hospitais que pagam por competência de produção, sem esperar o recebimento, e outros com ciclos quinzenais. Peça ao setor de repasse a regra por escrito, com as datas de corte e de pagamento de cada mês.
Como calcular o valor líquido do repasse médico
O líquido sai de quatro números, aplicados nesta ordem:
- o honorário faturado;
- menos a glosa da operadora, quando o hospital repassa a glosa ao médico;
- menos a taxa administrativa do hospital, que incide sobre o que foi recebido;
- menos impostos e retenções da PJ do médico.
Para uma reconstrução do LCA com honorário de R$ 4.200,00, numa operadora com glosa típica de 14%, taxa do hospital de 10% e impostos de 8%:
| Linha | Cálculo | Valor |
|---|---|---|
| Honorário faturado | Valor da guia | R$ 4.200,00 |
| Glosa esperada | 14% de R$ 4.200,00 | − R$ 588,00 |
| Pago pela operadora | R$ 4.200,00 − R$ 588,00 | R$ 3.612,00 |
| Taxa administrativa do hospital | 10% de R$ 3.612,00 | − R$ 361,20 |
| Base do repasse | R$ 3.612,00 − R$ 361,20 | R$ 3.250,80 |
| Impostos e retenções | 8% de R$ 3.250,80 | − R$ 260,06 |
| Líquido para o médico | R$ 3.250,80 − R$ 260,06 | R$ 2.990,74 |
Cerca de 71% do honorário faturado chega à conta. O percentual de impostos depende do regime tributário da PJ, e quem opera por mais de uma empresa ou em vários hospitais precisa refazer a conta para cada combinação, como mostramos no texto sobre médico PJ em vários hospitais.
Por que trabalhar com uma faixa de valor
Enquanto a operadora não devolve a análise da conta, a glosa é uma estimativa. Com essa operadora, ela fica entre 7% e 22% na maior parte das contas, o que coloca o líquido entre R$ 2.713 e R$ 3.234. Quando o demonstrativo chega, a glosa vira um número conhecido e a faixa praticamente se fecha.
Próximo passo prático
Pegue os procedimentos dos últimos quatro meses e anote, para cada um, o hospital, a operadora, a etapa atual e há quantos dias ele está nela. Peça ao faturamento o número do lote e o protocolo dos que já foram enviados, e ao setor de repasse as datas de corte do semestre. Com essas informações dá para saber quais honorários entram no próximo ciclo e quais estão parados esperando alguém agir.
A Sincra monta esse mapa a partir do sistema de gestão do hospital, dos retornos TISS e do extrato bancário, mostrando para cada procedimento quanto deve entrar, em qual ciclo e com que grau de certeza. Quando o dinheiro faz falta antes, a antecipação de recebíveis usa a ponta conservadora dessa mesma previsão.