O que deixa uma conta parada na auditoria?
Depois da alta, a conta do paciente passa pelo fechamento na unidade de internação, pela auditoria interna, pela revisão do faturamento e pelo lote mensal enviado à operadora. Quando a auditoria encontra um problema, a conta volta para alguém corrigir, e é nesse retorno que ela costuma se perder.
Na maior parte dos casos, a conta parada na auditoria espera algo bem específico: a assinatura de um cirurgião em férias, a nota do fornecedor de OPME, a resposta da operadora a um pedido de complemento. Se ninguém tem essa tarefa com o próprio nome, a conta fica onde está.
Num hospital com 1.200 cirurgias por mês e ticket médio de R$ 18 mil, basta que 15% das contas tenham pendência aberta para haver R$ 3,2 milhões fora do lote. Cada conta que perde o corte do mês leva cerca de 30 dias a mais para ser paga. O médico sente o mesmo atraso no repasse, porque na maioria dos hospitais o honorário só é liberado depois que a operadora paga.
Quais são as pendências mais comuns no faturamento hospitalar?
Em quase todo hospital, cinco motivos respondem pela maior parte das devoluções da auditoria interna:
- Descrição cirúrgica incompleta. Falta horário, via de acesso, lateralidade ou o detalhe que justifica o código cobrado. Quem corrige é o cirurgião.
- Assinatura faltando. Folha de sala sem assinatura do anestesista, evolução sem assinatura digital. Depende de um médico ou da equipe do centro cirúrgico.
- Autorização divergente. A operadora autorizou dois stents e foram usados três, ou a senha cobre outro procedimento. O faturamento precisa pedir complemento.
- OPME sem nota fiscal vinculada. O material foi implantado, mas a nota do fornecedor não está associada à conta. Sem ela, a operadora glosa o item inteiro.
- Código inconsistente. O código TUSS não combina com a descrição, com o porte ou com outro item da conta. A auditoria interna revisa e o faturamento ajusta.
Se passarem despercebidas, várias dessas pendências viram glosa depois do envio, quando a correção depende de recurso e pode levar meses. O guia sobre como evitar glosa hospitalar detalha esse ponto.
Como montar uma fila de pendências com dono e prazo?
A fila é uma lista única em que cada linha é uma pendência, e uma conta pode ter várias, com donos diferentes. Cada linha precisa de quatro informações.
Motivo em lista fechada
O motivo é escolhido numa lista padronizada de 15 a 25 opções. Com texto livre, ninguém consegue contar quantas pendências de cada tipo aparecem no mês. Com a lista fechada, dá para ver que 38% das devoluções são descrição cirúrgica incompleta e que metade delas vem de três cirurgiões.
Responsável por área e por pessoa
Toda pendência tem uma área dona (faturamento, centro cirúrgico, auditoria interna ou médico) e, sempre que possível, uma pessoa. “Centro cirúrgico” é vago demais. “Enfermeira Carla, coordenação do CC” responde na reunião de segunda.
Idade e prazo de cada pendência
A idade conta os dias desde a abertura da pendência. O prazo é a data limite para a conta entrar no próximo lote. Uma pendência de 3 dias pode ser mais urgente que uma de 10 se o corte for depois de amanhã.
Um recorte de fila numa terça, com corte do lote na sexta:
| Conta | Pendência | Responsável | Valor da conta | Dias parada | Situação |
|---|---|---|---|---|---|
| 48213 | Descrição cirúrgica sem via de acesso | Médico (cirurgião) | R$ 22.480 | 9 | Além do prazo |
| 48227 | Folha de sala sem assinatura do anestesista | Centro cirúrgico | R$ 14.950 | 6 | Além do prazo |
| 48240 | Autorização para 2 stents, usados 3 | Faturamento | R$ 61.300 | 4 | No prazo |
| 48255 | OPME sem nota fiscal vinculada | Centro cirúrgico | R$ 38.720 | 7 | Além do prazo |
| 48262 | Código de honorário incompatível com o porte | Auditoria interna | R$ 9.870 | 2 | No prazo |
| 48270 | Evolução sem assinatura digital | Médico (clínico) | R$ 31.200 | 12 | Além do prazo |
Essa fila mostra R$ 107 mil além do prazo em quatro contas, duas delas dependendo de médicos. É o primeiro assunto da semana.
Qual SLA definir para cada etapa do faturamento?
O SLA é definido etapa por etapa, porque o tempo total da conta esconde onde está o atraso. Uma referência comum em hospitais de médio porte, em dias corridos:
| Etapa | Prazo esperado | Área dona |
|---|---|---|
| Fechamento da conta após a alta | 2 dias | Unidade de internação |
| Auditoria interna (enfermagem e médica) | 4 dias | Auditoria interna |
| Correção de pendência | 3 dias (5 se depender da operadora) | Responsável pela pendência |
| Revisão final e inclusão no lote | Até o corte mensal | Faturamento |
O que significa “além do prazo”
Uma conta está além do prazo quando o tempo na etapa atual passou do SLA daquela etapa. Com 9 dias na auditoria e SLA de 4, ela está 5 dias além do prazo, mesmo que o tempo desde a alta pareça razoável.
O número para acompanhar toda semana é o valor além do prazo por etapa, já que o valor total parado mistura contas que andam normalmente com as que emperraram. Acompanhe também as contas que, mesmo dentro do SLA, não ficarão prontas antes do corte do lote.
Como organizar uma rotina semanal de pendências?
A fila só anda se alguém olha para ela toda semana. Esta rotina toma menos de duas horas, somando todas as áreas:
- Segunda, 9h: o faturamento ordena a fila pelo valor além do prazo e envia a cada área a sua lista.
- Segunda, 10h: reunião de 20 minutos com um representante por área, só para o que está além do prazo ou pode perder o lote.
- Segunda à tarde: cada médico com pendência recebe uma única mensagem com todas as contas dele.
- Quinta: decisão sobre quais contas ainda entram no lote do mês.
- Última sexta do mês: contagem por motivo e por responsável, para atacar as causas que mais se repetem.
É o último item que reduz a fila com o tempo. Se 40% das pendências de descrição cirúrgica vêm de três profissionais, uma conversa com eles e um modelo de descrição resolvem mais do que meses de cobrança.
Quanto tempo o faturamento gasta respondendo médicos sobre repasse?
A conta parada tem um custo que não aparece em relatório: as perguntas. Quando o repasse atrasa ou vem menor, o médico escreve para o faturamento, quase sempre por WhatsApp, e alguém precisa localizar a conta, ver a etapa e checar pendência e glosa antes de responder.
Num hospital com 300 médicos ativos, chegam facilmente 50 a 60 perguntas desse tipo por semana. A 10 minutos cada, são de 8 a 10 horas semanais, um quarto do tempo de um analista. E a resposta quase sempre já está na fila: a conta está na auditoria, falta uma assinatura, a pendência é de tal área.
Quando o médico vê o status da própria conta, com o mesmo motivo e responsável que o faturamento vê, boa parte dessas perguntas deixa de chegar. E as pendências que dependem dele andam mais rápido, porque ele fica sabendo no dia em que a conta volta da auditoria. O post sobre como funciona o repasse médico mostra esse caminho do lado do médico.
Próximo passo prático
Pegue as contas com alta nos últimos 45 dias que ainda não entraram em lote. Para cada uma, registre o motivo da pendência, o responsável e há quantos dias ela está parada. Defina o SLA de cada etapa, calcule quanto está além do prazo e leve esse número para a primeira reunião de segunda-feira.
O Sincra monta essa fila a partir do sistema de gestão hospitalar e dos retornos TISS que o hospital já recebe, com motivo, responsável e idade de cada pendência, e mostra ao médico o mesmo status que o faturamento vê.