O que é o padrão TISS?
TISS significa Troca de Informação em Saúde Suplementar. É o padrão obrigatório, definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para a troca de dados entre prestadores de serviço e operadoras de planos de saúde. Quem atende por convênio usa o TISS para pedir autorização, cobrar e receber o resultado da análise de cada conta.
O padrão é dividido em cinco componentes. Quatro deles afetam o dia a dia do faturamento:
- Organizacional: as regras de como e quando os dados são trocados.
- Conteúdo e estrutura: as guias e os campos de cada uma.
- Representação de conceitos em saúde: a TUSS, terminologia unificada que dá código a procedimentos, materiais, medicamentos, taxas e motivos de glosa.
- Comunicação: as mensagens em XML trocadas entre os sistemas.
O quinto trata de segurança e privacidade. Na prática, uma guia de honorários enviada para a operadora A tem os mesmos campos que uma enviada para a operadora B, e um motivo de glosa tem o mesmo código nas duas.
Quais são as principais guias do TISS?
Cada tipo de atendimento tem sua guia. Estas são as mais comuns no faturamento hospitalar.
Guia de consulta
Usada para consultas eletivas em consultório ou ambulatório. É a mais simples: identifica beneficiário, profissional, data e código da consulta.
Guia de SP/SADT
Serviço Profissional e Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia. Cobre exames, terapias, procedimentos ambulatoriais e pronto-socorro sem internação, com vários procedimentos por guia.
Guia de resumo de internação
Fecha a conta de uma internação: datas de entrada e alta, tipo de internação, procedimentos, equipe, diárias, taxas e valor total. Materiais, medicamentos e OPME vão no anexo de outras despesas, ligado a ela.
Guia de honorários
Cobra o trabalho de cirurgião, auxiliares e anestesista quando esses honorários são faturados à parte da conta hospitalar. Cada linha traz o profissional, o grau de participação e o procedimento. Quando o hospital cobra tudo junto, esses dados aparecem na equipe do resumo de internação.
O que acontece depois que o lote é enviado?
A partir do envio, a operadora devolve uma sequência de documentos padronizados.
Lote e protocolo
As guias são agrupadas em lotes, por operadora e por tipo de guia, e enviadas por webservice ou pelo portal da operadora, que devolve um número de protocolo com data. O prazo contratual corre a partir daí, e essa data separa o tempo gasto no hospital do tempo gasto na operadora.
Demonstrativo de análise de conta
Depois de analisar o lote, a operadora emite o demonstrativo de análise de conta. Ele mostra, guia por guia e item por item, o valor informado, o valor liberado e o valor glosado, com o código TUSS do motivo de cada glosa. É o documento que diz quanto do faturado a operadora aceitou pagar. O guia sobre glosa hospitalar mostra como usar esses códigos para prevenir cortes.
Demonstrativo de pagamento e recurso de glosa
O demonstrativo de pagamento informa a data e o valor creditado, por lote ou protocolo, com descontos e ajustes. Para contestar uma glosa, o prestador envia um recurso, também padronizado, e a operadora responde aceitando ou negando cada item. O valor recuperado entra num pagamento posterior.
Como os dados do TISS ajudam a prever quando o dinheiro chega?
Juntos, os documentos TISS registram por onde cada conta passou e quanto tempo ficou em cada ponto. Com seis meses de histórico, dá para medir como cada operadora se comporta de fato, sem depender do prazo do contrato.
Um exemplo. O contrato com uma operadora prevê pagamento em 30 dias após o protocolo. Os demonstrativos dos últimos seis meses mostram que metade das contas foi paga em até 48 dias e 90% em até 66 dias. Uma conta protocolada em 10 de abril tem, portanto, metade de chance de ser paga até 28 de maio e 90% de chance até 15 de junho.
Se o hospital repassa ao médico no dia 20 do mês seguinte ao recebimento, o honorário cai em 20 de junho quando a operadora paga até o fim de maio, e em 20 de julho quando paga em junho. A previsão honesta fica em torno de 55% de chance para junho e quase todo o restante para julho. Pelo prazo contratual, a resposta seria 20 de junho, e ela erraria em quase metade dos casos. O artigo sobre o prazo real de pagamento das operadoras aprofunda essa medição.
Quais dados importam para uma previsão de recebimento?
Os campos que mais pesam na previsão de valor e de data são estes:
- Datas por etapa: realização, alta, envio do lote, protocolo, análise e pagamento. Elas mostram onde o tempo foi gasto.
- Códigos de glosa: o motivo de cada corte, por operadora e por procedimento. Uma operadora que glosa 12% das contas de ortopedia por falta de nota de OPME tem um padrão que se repete.
- Comportamento da operadora: prazo real e sua variação, frequência de pagamentos parciais, taxa de glosa e taxa de reversão em recurso.
- Valores informado, liberado e pago: a diferença entre os três, guia a guia, calibra a faixa de valor esperado.
O que cada documento revela:
| Documento TISS | O que informa | Uso na previsão |
|---|---|---|
| Guia de solicitação de internação e autorização | Procedimentos autorizados, senha, data | Divergência entre autorizado e realizado indica risco de glosa |
| Guia de resumo de internação | Datas de internação e alta, procedimentos, equipe, valor total | Valor apresentado e início do relógio da conta |
| Guia de honorários | Profissional, grau de participação, procedimento, valor | Valor bruto de cada médico, base do repasse |
| Guia de SP/SADT | Exames e procedimentos ambulatoriais, executante, datas | Volume e valor de contas de ciclo curto |
| Anexo de outras despesas | Materiais, medicamentos, OPME, taxas | Itens com maior risco de glosa por documentação |
| Lote e protocolo | Data de envio e número do protocolo | Início do prazo da operadora |
| Demonstrativo de análise de conta | Valor liberado e glosado por item, código do motivo | Valor esperado e padrão de glosa |
| Demonstrativo de pagamento | Data e valor creditado por lote | Prazo real e conciliação com o extrato bancário |
| Recurso de glosa e resposta | Valor contestado, aceito ou negado | Taxa de recuperação por operadora e por motivo |
Quais são os limites do TISS para prever o recebimento?
O TISS cobre a conversa entre prestador e operadora. Tudo o que acontece antes do lote fica fora dele: o tempo da conta na auditoria interna, as pendências de documentação, a espera por uma assinatura. O post sobre conta parada na auditoria trata dessa parte. Também fica fora o que acontece depois do pagamento, como a regra de repasse do hospital e a data em que o médico recebe.
Há limites práticos. Algumas operadoras disponibilizam demonstrativos só em PDF no portal. E um único crédito no banco pode corresponder a dezenas de guias, com descontos de lotes anteriores misturados, o que exige conciliar o demonstrativo com o extrato.
Por isso uma previsão confiável junta três fontes: o sistema de gestão hospitalar para as etapas internas, os retornos TISS para a análise e o pagamento da operadora, e o extrato bancário para confirmar o que de fato entrou.
Próximo passo prático
Separe os demonstrativos de análise e de pagamento dos últimos seis a doze meses das três operadoras com maior volume. Para cada uma, calcule o prazo real entre protocolo e pagamento (a mediana e o tempo em que 90% das contas foram pagas), a taxa de glosa e os cinco códigos de glosa mais frequentes. Compare com o contrato. Esse levantamento muda a próxima negociação e a forma de projetar o caixa.
O Sincra faz essa leitura de forma contínua: cruza os retornos TISS com o sistema de gestão e o extrato bancário, refaz o caminho de cada procedimento e prevê quanto deve ser pago, quando e com que grau de confiança.